Especialização em Psicoterapia Baseada em Evidências para Transtornos do Humor - Aula 01
Prática baseada em evidências em psicologia (PBEP) para transtornos do humor
PRIMEIRA PARTE – PROF. RAMIRO
Metáfora da chuva
Utilizada para explicar a importância de se basear em fatos e na ciência, contra o relativismo e o negacionismo científico.
"Se arvorar na crença básica de que quando chove molha. Se não temos guarda-chuva vamos nos molhar."
O que NÃO é Prática Baseada em Evidências em Psicologia (PBEP)
Não é prática baseada em protocolos rígidos
Não é receita de bolo pronta
Não é ignorar a subjetividade
O que É Prática Baseada em Evidências em Psicologia
Um processo individualizado de tomada de decisão clínica
Um tripé indissociável
Integra: melhor evidência científica disponível + perícia clínica + características/preferências do paciente
Um paradigma clínico baseado na ciência
(não uma abordagem ou técnica específica)
Diferença entre PBEP e tratamentos empiricamente sustentados
PBEP
É um modelo de atuação profissional (singular, não falamos práticaS baseadaS)
Tratamentos empiricamente sustentados
São intervenções específicas para demandas específicas
Importância da atualização constante
Discussão sobre como terapeutas experientes que não se atualizam podem ser menos eficazes que recém-formados.
Perícia clínica
Perícia clínica não é sinônimo apenas de experiência clínica ou anos de consultório. É um conjunto de habilidades que o terapeuta precisa desenvolver, incluindo:
Habilidade para ler e extrair informações de artigos científicos
Capacidade de analisar criticamente a literatura científica
Conhecimento sobre como explorar manuais de forma estratégica
Habilidades básicas de método científico
Capacidade de organização do tratamento
Habilidades terapêuticas para conduzir entrevistas clínicas em profundidade
Realização adequada de diagnósticos
Utilização de ferramentas de monitoramento de progresso e mensuração
Individualização contextualizada
Explicou que é necessário considerar as características individuais do paciente, seu contexto, cultura, preferências e autonomia para uma prática baseada em evidências efetiva.
Crítica aos equívocos sobre PBE
Refutou críticas comuns à prática baseada em evidências, destacando que muitas pessoas fazem críticas sem fundamentação adequada.
Fatores comuns vs. fatores específicos em psicoterapia
Explicou que nem todas as psicoterapias funcionam igualmente para todas as condições
Defendeu que existem modelos de psicoterapia mais adequados para demandas específicas
Apresentou o paradigma dos fatores específicos, onde procedimentos técnicos específicos de cada abordagem são responsáveis pelos resultados
Fatores comuns como base
Explicou que elementos como relação terapêutica, empatia, acolhimento e aliança de trabalho são fundamentais, mas nem sempre suficientes para promover melhora.
Estrutura do curso
Modelo dos fatores específicos
Informou que o curso é baseado no modelo dos fatores específicos, com foco em psicoterapias específicas para desfechos específicos, mas com oportunidades para integração de conhecimentos.
Fundamentação teórica
Justificou a abordagem conceitual do curso como necessária para formar especialistas com conhecimento robusto, não apenas técnicas isoladas.
Menção à terapia interpessoal

Comentou que esta terapia, que será abordada no curso, tem fundamentos psicodinâmicos, demonstrando que o curso não rejeita abordagens com bases teóricas diversas desde que tenham evidências.
SEGUNDA PARTE – PROF. CURT HEMANNY
Prática baseada em evidências para depressão e transtorno bipolar
O Professor Curt explicou sobre prática baseada em evidências para depressão e transtorno bipolar. Ele descreveu diferentes tipos de estudos científicos, destacando os ensaios clínicos como os melhores para determinar a eficácia de tratamentos, embora tenham limitações. Ele explicou que ensaios clínicos podem ser explicativos (altamente controlados) ou pragmáticos (mundo real). Diferentes tipos de pesquisa na área de psicologia e tratamentos para transtornos de humor:
Tipos de estudos científicos
Estudos longitudinais
Acompanham uma população ao longo de décadas, meses ou anos para verificar relações entre fatores e desenvolvimento de condições como depressão.
Ensaios clínicos
São os estudos mais importantes para determinar se um tratamento é eficaz. Embora não sejam perfeitos, são o melhor método disponível para avaliar eficácia.
Ensaios clínicos explicativos
Extremamente controlados em todas as variáveis, com alta validade interna. O tratamento é aplicado de forma homogênea, sem modificações.
Ensaios clínicos pragmáticos
Chamados de "pesquisas de mundo real", acompanham tratamentos em contextos clínicos reais, com menos homogeneidade mas maior proximidade com a prática cotidiana.
Metanálises e diretrizes
Metanálises e revisões sistemáticas
Quando existem pelo menos três ensaios clínicos randomizados, pode-se fazer uma metanálise que agrupa e analisa os resultados de múltiplos estudos sobre a mesma condição e tratamento.
Guidelines/diretrizes
Baseados nas evidências acumuladas, oferecem recomendações para tratamento. Também chamados de consensos de especialistas, agrupam tratamentos com maior nível de evidência.
Aspectos importantes sobre medicação e terapias para depressão:
Sobre medicação
A eficácia de medicamentos e psicoterapias para depressão é equivalente (não igual, mas com tamanhos de efeito próximos)
O tamanho de efeito para medicamentos é em torno de 0,3, enquanto para psicoterapia é cerca de 0,2
Quando um médico prescreve medicação, existem fatores adicionais além do princípio ativo, como a forma que o médico explica o tratamento e a expectativa gerada
Sobre as terapias
  • Foi mencionado um estudo que testou 15 diferentes tipos de terapias para depressão. Foi comentado que muitas pessoas não conhecem tantas terapias diferentes para depressão
  • Estas diferentes terapias funcionam para depressão, algumas um pouco mais eficazes que outras
O que é CANMAT?

CANMAT (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) é um guideline ou diretriz de tratamento para depressão publicado em 2023/2024. É um documento que resume evidências científicas e sugere práticas baseadas nessas evidências. Não é considerado uma "verdade absoluta", mas um guia que ajuda profissionais a tomar decisões clínicas baseadas em pesquisas de alta qualidade.
Fases do Tratamento da Depressão
1. Fase Aguda
Duração: até 16 semanas
Caracterizada quando o paciente "afunda" em sintomas depressivos
Paciente apresenta sintomas graves como tristeza profunda, paralisia, pensamentos suicidas, exaustão, abandono de autocuidado
Objetivo: tirar o paciente do quadro agudo e reduzir significativamente os sintomas
2. Fase de Manutenção
  • Inicia após a remissão dos sintomas agudos
  • Objetivo: manter a estabilidade e evitar recaídas
  • Inclui ensinar estratégias para que o paciente identifique sinais precoces de recaída
Paciente em Fase de Cronificação
Não estão em fase aguda quando chegam ao tratamento. Vivem como se o estado depressivo fosse "normal" para eles.
Exigem flexibilização de protocolos, pois tratamentos padrão para fase aguda podem não funcionar.
Representam um desafio maior para terapeutas e requerem abordagens adaptadas à sua condição já estabelecida.
Avaliação do risco de suicídio
É fundamental sempre avaliar o risco de suicídio em pacientes com depressão. Deve-se perguntar diretamente: "Você tem pensado que a vida não vale mais a pena?" ou "Você pensa em tirar a sua vida?".
Fatores associados ao risco suicida
Impulsividade, ansiedade, desesperança, ideação suicida com plano ou intenção, e acesso a meios letais.
Atenção especial
Em casos de depressão grave, o tratamento não deve ser feito apenas com psicoterapia, sendo necessário encaminhamento médico imediato.
Estratégias de prevenção de recaída
Identificar sinais precoces
Após a fase aguda do tratamento, é essencial ensinar ao paciente como manter-se estável. O paciente deve identificar os primeiros sinais de recaída (ex: "começo a ficar mais no quarto", "começo a beber mais").
Estabelecer plano de ação
É importante estabelecer um plano de ação quando esses sinais aparecerem.
Empoderar o paciente
O terapeuta deve ensinar ao paciente que ele tem controle sobre sua condição.
Agir rapidamente
Recomendação: procurar ajuda no primeiro sinal, não esperar que os sintomas se agravem.
Eventos negativos da vida
Eventos negativos têm forte relação com o desenvolvimento da depressão. Alguns fatores de risco não são controláveis (como morte de cônjuge). Outros fatores podem ser gerenciados (como bullying).

Trauma é um fator significativo que pode desencadear depressão, o trauma foi citado nessa explicação como um evento extremamente estressor e que impacta a experiência subjetiva, não necessariamente uma ameaça à vida, como no TEPT.
Severidade da depressão
Depressão leve
O paciente está triste e cansado, mas ainda consegue ir ao trabalho, embora não seja mais a mesma coisa. Pode ter perdido um pouco de apetite e está mais cansado que o normal. O risco de suicídio é baixo - o paciente nem pensa que a vida não vale a pena. Para este nível, tanto terapia quanto medicamentos demonstram efeitos similares, e a escolha pode ser feita em conjunto com o paciente.
Depressão moderada
Apresenta sintomas mais intensos e pode ter risco de suicídio moderado. O paciente pode ter pensamentos como "se não acordar seria um alívio", mas não tem planos concretos de suicídio. Para este nível, o guideline recomenda terapia estruturada.
Depressão severa/grave
É mais séria e não deve ser tratada apenas pelo psicólogo. Requer intervenção médica imediata, especialmente se houver risco de suicídio iminente. Para pacientes graves, a medicação pode facilitar o processo terapêutico, pois o paciente geralmente está muito introspectivo, paralisado, lento e com dificuldades de pensamento. A medicação dá um "boost" que ajuda o paciente a render melhor na terapia. O professor também mencionou a depressão com sintomas psicóticos (quando o paciente tem alucinações ou delírios), que requer tratamento com antipsicóticos além dos antidepressivos, sendo casos em que a terapia sozinha não é suficiente.
FÁRMACOS
Também tem os de primeira a e segunda linha e também tem mapeado os sintomas adversos.
SUBTIPOS DE DEPRESSÃO
Temos 6 subtipos:
Transtorno depressivo maior subtipo
Ansioso, misto, psicótico, catatônico
Subtipo melancólico
Onde há mais culpa e insônia
Subtipo atípico
Onde há sonolência e letargia
Escalas recomendadas para monitoramento de pacientes com depressão
Em um dos slides existem indicações de escalas utilizadas e o professor Curt mencionou especificamente:
BDI (Beck Depression Inventory)
Foi citado como um instrumento que ele utiliza pessoalmente, mas observou que é pago.
PHQ-9
Mencionado como uma alternativa muito boa ao BDI.
Escalas da "Mente Vencendo o Humor"
Uma participante (Jemima) mencionou que utiliza estas escalas através da plataforma Human Track.
O professor recomendou fortemente que os terapeutas apliquem instrumentos padronizados para pacientes com humor deprimido ou diagnóstico de depressão.
Também foi mencionado o uso de sistemas digitais como o da PSICODOC, que permite monitoramento de pacientes, especialmente aqueles com maior gravidade.
Eletroconvulsoterapia
Também tem indicações de primeira e segunda linha dependendo da quantidade de eletrodos e posição, no contexto de tratamentos para casos de depressão resistente ou difícil de tratar, quando o paciente já não respondeu a outros tratamentos. Ele também falou brevemente sobre protocolos de estimulação magnética transcraniana como outra opção terapêutica para esses casos mais complexos.
TRANSTORNO BIPOLAR
O transtorno bipolar requer tratamento medicamentoso como base essencial
A psicoterapia para transtorno bipolar é considerada adjuvante (auxiliar) ao tratamento medicamentoso
Existe grande resistência dos pacientes em aceitar o diagnóstico de transtorno bipolar, diferente de outros transtornos como depressão, ansiedade ou TDAH
É importante combater o estigma ao conversar com pacientes bipolares
Pacientes em fase eufórica/maníaca frequentemente negam o diagnóstico
Antidepressivos podem induzir viradas maníacas em pacientes bipolares
"Transtorno bipolar tratado é vida" - destacando a importância do tratamento adequado
Medicamentos mencionados incluem lítio, ácido valpróico (Valproex)
Existe diferença entre mania e hipomania, sendo a hipomania um estado que pode parecer positivo mas não se sustenta
Há tratamentos específicos para mania aguda e mania leve
CURIOSIDADES
Fluoxetina e TCC
Fluoxetina é o medicamento mais testado do mundo para depressão. E a TCC (Terapia Cognitivo-Comportamental) é a psicoterapia mais testada para depressão.
"Allegiance"
Os terapeutas usam esse termo para se referir ao quanto acreditam na terapia. Esse termo foi mencionado ao falar sobre os fatores que influenciam na eficácia da terapia, explicando que além da expectativa do paciente, existe também este fator relacionado ao terapeuta, que representa o quanto o próprio terapeuta acredita e se alinha com a abordagem terapêutica que utiliza.
Placebo em psicoterapia?
Não existe um placebo ideal ético para comparação.
Padrão ouro
O termo padrão ouro está caindo de uso na literatura. Atualmente temos classificações de primeira linha, segunda linha e terceira linha de tratamentos, e o que determina se um tratamento é de primeira linha é a qualidade dos estudos, ensaios clínicos e metanálises - não apenas a quantidade, mas a qualidade da evidência.
Lâmpada de 10 mil lux
É um dispositivo que oferece os mesmos efeitos da luz natural. Ela é vendida na Amazon por aproximadamente R$500,00 e é muito utilizada em países do Leste Europeu onde há invernos rigorosos com pouca luz natural. Esta lâmpada emite uma luz branca que simula os efeitos da luz natural, sendo útil para pessoas que vivem em regiões com períodos prolongados de escuridão ou pouca exposição solar.
PERGUNTAS
Renan questionou
Renan questionou sobre a falta de um modelo estabelecido de formulação de caso na prática baseada em evidências em psicologia. Ele mencionou que existem modelos de análise funcional na análise do comportamento, nas TCCs e na DBT, mas sente falta de um modelo mais unificado ou majoritariamente estabelecido para a prática baseada em evidências.
Resposta do Prof. Ramiro:
  • Faltam evidências substanciais para justificar de forma robusta a adoção de um modelo específico de formulação de caso.
  • As pesquisas sobre formulação de caso têm resultados mistos, sugerindo que talvez não seja tão efetiva quanto parece.
  • Uma possível explicação para esses resultados inconsistentes pode ser o que está sendo entendido como "formulação de caso" nas pesquisas.
  • Se formulação de caso for entendida apenas como preencher um diagrama de conceitualização cognitiva, isso pode ser problemático.
  • A formulação de caso é mais útil quando entendida como um processo ativo de construção do mapa de funcionamento do paciente.
  • Ele prefere ter alguma organização escrita do que nenhuma, mas não necessariamente através de modelos engessados.
  • O modelo de Tracy Eells, mencionado por Renan é uma tentativa de integração mais transdiagnóstica.
Prof. Curt complementou dizendo que ainda não existe um jeito melhor de sistematizar sem falar das diferentes escolas de terapia, e que o ideal seria pensar mais em componentes do que em abordagens completas.
Pergunta Alessandra
A terapia interpessoal, se encaixa em alguma área ela se encaixa ou ela é uma área independente?
Resposta Prof. Ramiro e Prof. Curt:
A terapia interpessoal é um modelo à parte, não sendo agrupada com a TCC (Terapia Cognitivo-Comportamental). Curt explicou que ela é um modelo robusto e sólido que existe paralelamente a outras abordagens.
Ramiro complementou dizendo que é algo atípico, considerando a quantidade e robustez dos estudos sobre ela, e que apesar de ter fundamentos psicodinâmicos em sua teoria central, ela não é classificada como terapia psicodinâmica. Curt também mencionou que ela tem fundamentos na teoria do apego (Bowlby) e que no Brasil é muito utilizada por psiquiatras, sendo que as formações nessa abordagem são geralmente ministradas por psiquiatras.
Pergunta Alessandra
Onde e como são feitas as pesquisas em psicoterapia e como são reguladas.
Resposta Prof. Curt:
Essas pesquisas geralmente são realizadas em universidades, sem pagamento aos participantes (diferente da indústria farmacêutica que paga bem). A regulação é feita por órgãos ligados ao CNPq, MEC e Ministério da Saúde, que supervisionam questões éticas em pesquisas com seres humanos.
Mais perguntas
Pergunta Beatriz
Os estudos explicativos possuem mais valor científico que os pragmáticos?
Resposta Prof. Curt: Não é uma questão de valor, mas depende da pergunta de pesquisa. Estudos explicativos são melhores para entender mecanismos que causam melhora, enquanto estudos pragmáticos são úteis para verificar como as terapias funcionam em contextos reais (como no interior do Brasil ou grandes capitais sem supervisão constante). Ambos têm alto valor científico.
Pergunta Julia
Se há relação entre o que estava sendo discutido e os estudos que enfatizam a importância da relação terapêutica na efetividade do tratamento, sugerindo que talvez estivessem falando de coisas similares.
Resposta Prof. Curt: Sim e mencionou que a relação terapêutica é desmembrada em vários componentes, citando o autor Bruce Onepold.
Pergunta Rogéria
Perguntou ao professor Curt sobre os fatores específicos da terapia representarem apenas 20% da eficácia do tratamento, comentando que matematicamente 20% parecem pouco.
Resposta Prof. Curt: Respondeu à Rogéria explicando sobre a eficácia da psicoterapia. Ele mencionou que, apesar de matematicamente 20% parecer pouco como contribuição dos fatores específicos da terapia, na realidade esse valor é significativo quando comparado a outras intervenções em saúde mental.
Pergunta Júlia
Para regular o ciclo circadiano de pacientes deprimidos, a exposição à luz solar deveria ser até às 9h da manhã devido à angulação do sol, questionando se qualquer exposição à luz durante o dia seria eficaz ou se havia um horário específico mais benéfico.
Resposta Eliane: Em resposta, Eliane explicou que para pacientes bipolares em fases depressivas, é recomendado tomar sol aproximadamente duas horas após o nascer do sol, pois os raios perpendiculares estimulam células ganglionares da retina que enviam sinais para a glândula pineal parar de produzir melatonina. Ela explicou que a exposição constante à luz nesse horário ajuda a regular o ciclo circadiano, incluindo a produção de cortisol (com pico às 10h) e a liberação de melatonina (aproximadamente 14 horas depois, por volta das 21h). Eliane mencionou que essa terapia de estilo pessoal faz parte do tratamento da bipolaridade e ajuda a ajustar o ciclo circadiano do paciente.
Pergunta Eliane
Como abordar pacientes que querem parar a medicação devido aos efeitos colaterais, mencionando que muitos desses efeitos são temporários enquanto o corpo se adapta.
Na resposta, vários participantes contribuíram: Prof. Curt mencionou que o ideal seria conhecer o profissional médico para discutir o caso. Pedro comentou que alguns efeitos colaterais persistem mesmo com o tempo. Anne Karoline falou sobre a importância da psicoeducação para ajudar o paciente a pesar o que é menos desagradável: os efeitos colaterais ou os sintomas do transtorno. Renan explicou que a aceitabilidade (capacidade dos pacientes aderirem ao tratamento) é um critério importante para classificar medicações como primeira, segunda ou terceira linha. Prof. Curt também listou os efeitos colaterais mais comuns: alterações do sono, sonolência, fadiga, acatisia (inquietação), alterações na libido e embotamento emocional.
Pergunta Anna Seixas
Como abordar o estigma do paciente bipolar e a resistência ao diagnóstico, curiosa para entender qual estratégia é utilizada para lidar com essa questão.
Resposta Prof. Curt: Primeiro deve-se perguntar ao paciente quais são seus pensamentos sobre o transtorno bipolar, o que significa para ele esse transtorno, qual o impacto disso, e como ele se sentiria se realmente tivesse esse diagnóstico. Através dessas perguntas, o terapeuta consegue identificar as resistências e dúvidas do paciente para então trabalhar com elas.
INDICAÇÕES
Indicação Prof. Curt - LIVRO
Psychotherapy Relationships That Work: Evidence-Based Responsiveness - John C. Norcross
Indicação Pedro - LIVRO
Manual de Formulação de Casos em Psicoterapia - Autor: Tracy D. (org.) Eells (Artmed)
Indicação Renan
Lâmpada 10 mil lux
Indicação Judith Baran
Aplicativo de lux - lux light meter pro
GLOSSÁRIO
Prática Baseada em Evidências em Psicologia (PBEP)
Um processo individualizado de tomada de decisão clínica que ocorre por meio da integração da melhor evidência científica disponível com a perícia clínica no contexto das características, cultura e preferências do cliente/paciente.
Tripé da PBE
Três elementos indissociáveis: melhor evidência científica disponível, perícia/repertório clínico e individualização contextualizada do paciente.
Tratamentos Empiricamente Sustentados
Intervenções específicas para demandas específicas que possuem respaldo científico.
Perícia Clínica
Conjunto de habilidades do terapeuta que não se limita à experiência clínica, mas inclui capacidade de atualização e aplicação de conhecimentos.
Fatores Comuns em Psicoterapia
Elementos presentes em todos os modelos de psicoterapia, como relação terapêutica, empatia, acolhimento, capacidade de entrevistar e aliança de trabalho.
Fatores Específicos
Técnicas e intervenções específicas de cada abordagem terapêutica que produzem efeitos particulares para condições específicas.
Terapia Interpessoal
Modelo de psicoterapia que existe desde a década de 80, com fundamento psicodinâmico e teoria do apego, considerado um modelo à parte (não agrupado sob outros guarda-chuvas teóricos).
Estudos de Desmantelamento
Pesquisas que isolam componentes específicos de intervenções para entender o que funciona mais ou menos para determinados resultados.
Ensaios Clínicos Randomizados (ECR)
Estudos experimentais onde participantes são aleatoriamente designados para diferentes grupos de tratamento para testar eficácia.
Metanálise
Método estatístico que combina resultados de múltiplos estudos científicos.
Guidelines/Diretrizes
Recomendações baseadas em evidências para o tratamento de condições específicas.
TCC (Terapia Cognitivo-Comportamental)
Abordagem terapêutica estruturada que trabalha com a identificação e modificação de padrões de pensamento e comportamento disfuncionais. Inclui diversas variantes como a terapia cognitiva de Beck e outras derivações.
Allegiance
Termo utilizado no contexto de pesquisa em psicoterapia que se refere à tendência dos pesquisadores ou terapeutas de favorecer ou demonstrar lealdade a uma abordagem terapêutica específica. Esse viés pode influenciar os resultados de estudos comparativos entre diferentes modelos de psicoterapia, onde os pesquisadores tendem a encontrar resultados mais favoráveis para as abordagens com as quais têm maior afinidade ou nas quais foram treinados. O efeito de allegiance é considerado um fator importante que pode afetar a validade e a interpretação dos estudos sobre eficácia em psicoterapia, sendo uma variável frequentemente analisada em meta-análises sobre tratamentos psicológicos.
CANMAT
CANMAT é a sigla para a Rede Canadense para Tratamentos de Humor e Ansiedade (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments). Trata-se de uma organização científica e educativa que elabora diretrizes clínicas internacionais para o tratamento de transtornos de humor e ansiedade, como a depressão e o transtorno bipolar.
DHI
Digital Health Interventions: - As intervenções em saúde digital (DHI) são ferramentas tecnológicas discretas que visam resolver problemas específicos de saúde, como aplicativos para monitorar condições crônicas, telemedicina e sistemas para gerenciar dados de saúde. Exemplo: Aplicativos de celular para monitorar doenças crônicas, como diabetes.